ࡱ> { 1bjbj ;ffLkR LL8MN">3.4.4.45;>$ψ=+5"5++.4.44FFF+8.4.4F+FFil.40հj"<MjBDll~r ?0 @"F.@J@???D???M+A+A+A+A????????? X :    Where will this application be submitted for review?  FORMCHECKBOX  KU School of Medicine-鶹ƽ (KUSM-W)  HYPERLINK "mailto:rmarsh@kumc.edu" rmarsh@kumc.edu or 316-293-2610  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi Hospitals 鶹ƽ, Inc. (AVCH-W)  HYPERLINK "mailto:Annette.latta@ascension.org" Annette.latta@ascension.org or 316-268-5730  FORMCHECKBOX  鶹ƽ State University (WSU)  HYPERLINK "mailto:IRB@wichita.edu" IRB@wichita.edu or 316-978-3285 Submit this entire application & required documents listed below to each IRB checked above. Scanned and emailed submissions are permitted. Simultaneously submit 1 copy of this entire application & required documents to each IRB (checked above). Submission Checklist KUSM-W and All IRBs Research Compliance 1010 N. Kansas St 鶹ƽ, KS 67214 Questions? Call 316-293-2610  HYPERLINK "http://wichita.kumc.edu/research/human-research-protection-program-wichita/collaborations-and-irb-reciprocity.html" http://wichita.kumc.edu/research/human-research-protection-program-wichita/collaborations-and-irb-reciprocity.html RequiredEnclosedNAApplication Form signed original 1 Signed Original  FORMCHECKBOX Study Protocol see required elements under Project Information 1 Original FORMCHECKBOX Scientific merit review checklist and approval 1 Signed Original FORMCHECKBOX Data collection sheet1 Original FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX PRMC (KUMC Protocol Review & Monitoring Committee) Approval Letter required for certain cancer and cancer-related studies 1 Copy FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Grant applicationrequired for federal, state or private funded studies1 Copy FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Additional Items for Ascension Via Christi Ascension Via Christi Hospitals 鶹ƽ, Inc. Attn: Research - IRB 1100 N. St. Francis, Suite 300 鶹ƽ, KS 67214 Questions? Call 316-268-5730EnclosedNAAreas/departments that the study may affect or the PI must coordinate with (please attach a separate page with this information) FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Where research papers will be submitted (please attach a separate page with this information) FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Listing of research specific procedures and coordination of payment with institution so participants are not billed for these procedures FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Approval of advertising material from Ascension Via Christi Marketing FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  I. Study Information Principal Investigator (PI):  FORMTEXT      KUSM-W Department:  FORMTEXT      WSU Department:  FORMTEXT      AVCH-W Hospital Department(s):  FORMTEXT      Full Mailing Address of PI:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT      Phone:  FORMTEXT      Alternate Contact Person (e.g., Project Coordinator):  FORMTEXT      Full Mailing Address:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT      Phone:  FORMTEXT       Protocol Title:  FORMTEXT       Research Activity  FORMDROPDOWN  Approximate time period (mm/dd/yyyy) for conducting the study: Time of IRB approval to  FORMTEXT       Does the research involve the study of data, document, records, pathological specimens or diagnostic specimens that are already in existence as of today?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No For what purpose were the data, records, specimens, etc. originally created?  FORMTEXT       Who holds the records/specimens you wish to access (clinic, hospital, collaborator, etc)?  FORMTEXT       What is the date range of records/specimens you wish to use?  FORMTEXT       to  FORMTEXT       Do you intend to submit the results of your study to Federal Drug Administration (FDA) for any reason?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, stop here and submit application for full committee review by the KUSM-W IRB/HSC, WSU IRB and AVC IRB. How many subjects do you intend to enroll or records do you intend to include in your study?  FORMTEXT       (Note: If unknown, once the number is determined, it must be reported to the IRB of record) How many subjects do you plan to screen or charts/records do you plan to review in order to find appropriate subjects?  FORMTEXT       If unknown, provide further clarification:  FORMTEXT       (Note: If unknown, once the number is determined, it must be reported to the IRB of record) Will you use a list that links the research data (or a record that contains any identifiers) to the subject s medical record or other records?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, what is the purpose of the linking list?  FORMTEXT       If yes, address the following points if you are requesting a Waiver of Informed Consent [Do not complete 1-5 if you intend to obtain consent from subjects.]: The research involves no more than minimal risk to subjects.  FORMTEXT       The waiver will not adversely affect the rights and welfare of the subjects.  FORMTEXT       The research could not practicably be carried out without the waiver.  FORMTEXT       If the research involves using identifiable private information or identifiable biospecimens, the research could not practicably be carried out without using such information or biospecimens in an identifiable format.  FORMTEXT       Whenever appropriate the subjects will be provided with additional pertinent information after participation.  FORMTEXT       If you are requesting a Waiver of Informed Consent, and PHI will be reviewed or collected, demonstrate that the research also meets the following criteria for waiver of privacy information (HIPAA Waiver of Authorization Request) [Do not complete 1-5 if you intend to obtain authorization from subjects.]: Explain why the research could not be practicably be conducted without access to and use of protected health information.  FORMTEXT       Describe the plan to protect identifiers from improper use and disclosure.  FORMTEXT       Describe the plan to destroy the identifiers at the earliest opportunity, consistent with the conduct of the research (how and when the identifiers will be destroyed) . If there is a health or research justification for retaining the identifiers or such retention is otherwise required by law, provide the reason to retain identifiers  FORMTEXT       Describe the plan to ensure that identifiable health information will not be re-used or disclosed to other persons or entities.  FORMTEXT       Explain why the research could not be practicably carried out without a waiver of privacy authorization.  FORMTEXT       III. Study Personnel List all study team members by their legal/full name. In order for a research project to be approved, all members of the study team must demonstrate current training in human subjects protection. Study personnel also must be current with their institutions Conflict of Interest requirements. Name (Please list MD, PhD, RN, DO, etc.)Entity / Department Status: Resident, KU Faculty, Hospital Staff, Graduate/ Undergraduate Student, etc.Role Principal Investigator Sub-Investigator, Assoc Investigator, Coordinator, Study Personnel, etc.Responsibilities  List all that apply a thru q below. If not listed, record in space provided FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       a. Review medical/surgical historyj. Conduct informed consent interviewb. Complete source documents k. Complete physical examc. Complete study data forms l. Obtain medical/surgical history d. Manage study databasem. Review concomitant medicationse. Assess unanticipated problemsn. Take vital signs, height, weightf. Review / sign laboratory reportso. Draw / collect laboratory specimensg. Data analysisp. Perform tests, procedures, interventions, questionnairesh. Research laboratory personnelq. Dispense / collect study medicationsi. Report generationr. Complete drug accountability forms IV. Location of the Study (a) Check all study locations under the principal investigators responsibility:  FORMCHECKBOX  Outpatient Clinics and Research Centers  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi Outpatient Clinic(s)* *Specify location(s):  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  KU MPA Clinic, specify:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  KU Center for Clinical Research  FORMCHECKBOX  Other clinic or research center, specify:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Inpatient Setting  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi Hospitals  FORMCHECKBOX  St. Francis Campus*  FORMCHECKBOX  St. Joseph Campus*  FORMCHECKBOX  St. Teresa Campus* *Specify the hospital departments & contacts  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Other Hospital or Inpatient Clinic, specify: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Classroom setting  FORMCHECKBOX  KUSM-Wichita campus  FORMCHECKBOX  WSU campus  FORMCHECKBOX  Other universities/colleges, specify: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Elementary/secondary schools, specify: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  International sites  FORMCHECKBOX  Other, specify: FORMTEXT       (b) Where will data be stored (even temporarily)?  FORMCHECKBOX  KUSM-Wichita  FORMCHECKBOX  Wichita State University  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi Hospital  FORMCHECKBOX  Other, specify: FORMTEXT       Where will data analysis occur?  FORMCHECKBOX  KUSM-Wichita  FORMCHECKBOX  Wichita State University  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi Hospital  FORMCHECKBOX  Other, specify: FORMTEXT       (c) Provide details below on all study locations, other than KUSM-W, WSU, and AVCH-W, for which the principal investigator is responsible: Name of the FacilityPrimary Contact NameThe site has its own IRBIRB approval status at the site FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No FORMTEXT       (d) If the principal investigator is responsible for study conduct at multiple study locations, the IRB must ensure adequate plans for overall management of the study. Describe the investigators oversight plans, including how the investigator will ensure adherence to the study protocol, obtain informed consent, secure and maintain IRB approval at the other sites, obtain IRB approvals prior to implementing changes to the protocol, monitor adverse events or other unanticipated problems, and ensure general coordination of study conduct.  FORMTEXT       V. Funding Information Please indicate funding source. (a)  FORMCHECKBOX  UNFUNDED: Check this box only if there will be no funding source for this project. (b)  FORMCHECKBOX  FUNDED  FORMCHECKBOX  KU Endowment Association Funds (KUEA)  FORMCHECKBOX  State Funds  FORMCHECKBOX  KUMC Research Institute Funds (KUMCRI): Grant #  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Pharmaceutical/Private Funds, specify: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Federal Funds, specify: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Other, specify: FORMTEXT       Where will funds be deposited?  FORMTEXT       (c)  FORMCHECKBOX  SEEKING FUNDING from  FORMTEXT       (source) Where will funds be deposited?  FORMTEXT       VI. Conflict of Interest (COI) Please note that prior to IRB approval, an annual KUMC COI disclosure form must be on file for all study personnel. The following questions relate to the study named in this application.  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Does the Principal Investigator, any study personnel and/or immediate family (spouse and dependent children) and personal household members, or the institution hold a potential conflict of interest related to this project? (Potential COIs may relate to equity, remuneration, intellectual property rights, sponsored travel or fiduciary positions in a sponsor of the study or in a company with a proprietary interest in drugs, devices, or IP being utilized in the study.) If you answered Yes to the above, please describe in detail.  FORMTEXT       VII. Project Information Submit with this application the following documents: 1. Protocol: provide a complete research protocol that addresses all of the following: Specific Aims Background Preliminary Studies Hypotheses Research Design Subject Selection Criteria and Sample Size Justification Methods and Measurement Tools Statistical Analysis Data Security Record Retention References Protocol materials (as applicable): Data collection forms Surveys Questionnaires Test instruments Recruitment Tools - Flyers, Letters, etc. (Some recruitment tools may require additional review by Marketing or Public Affairs IRB Staff will advise.) Patient Brochures VIII. Subject Selection Check all that may apply to the study population:  FORMCHECKBOX  Healthy volunteers  FORMCHECKBOX  Adults 65 years and older  FORMCHECKBOX  Patients  FORMCHECKBOX  Prisoners  FORMCHECKBOX  Children/Minors (under 7 years of age)  FORMCHECKBOX  Children/Minors (7 - 17 years of age)  FORMCHECKBOX  Children/Minors (wards of the state)  FORMCHECKBOX  Pregnant Minors  FORMCHECKBOX  Fetuses/Neonates  FORMCHECKBOX  Pregnant women  FORMCHECKBOX  Women of child-bearing potential  FORMCHECKBOX  KUSM-W, WSU or hospital employees  FORMCHECKBOX  Persons with impaired decision making  FORMCHECKBOX  Students, Residents or Fellows  FORMCHECKBOX  Economically/educationally disadvantaged IX. For Projects with interaction or intervention with subjects, complete this section: (a) If vulnerable populations (such as children or cognitively impaired) are being included, discuss the special protections being used to minimize risk of coercion or undue influence. Special protections may include parental permission and assent (for children); fulfillment of special conditions for research with pregnant women and fetuses; and others.  FORMTEXT       (b) Explain how you will ensure that subject selection is equitable and that all relevant ethnic groups, genders, and populations have access to the study.  FORMTEXT       (c) Explain how you will be able to recruit the required number of subjects in a timely manner.  FORMTEXT       (d) Will you be providing payment or incentive to subjects?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, payment and/or incentive must be described in the payment section of the consent form. Total amount of payment or incentive:  FORMTEXT       Benefit / Risk Information How will risks to participants be minimized? Address all relevant physical, psychological, economic, social, or legal risks.  FORMTEXT       (b) Will any information, data or specimens that have already been collected, or are expected to be collected, for diagnostic or treatment purposes, also be used for research purposes as well?  FORMTEXT       (c) How are the risks to subjects reasonable in relation to the potential benefits? Discuss both benefits that may accrue to the individual and those that may accrue to society.  FORMTEXT       X. Informed Consent Complete this section if a Waiver of Consent is not requested. Research that qualifies for modified informed consent process  FORMCHECKBOX  Letter of introduction  FORMCHECKBOX  Fact sheet  FORMCHECKBOX  Telephone script  FORMCHECKBOX  Other; specify  FORMTEXT       ------------OR ------------------- Research that must meet federal informed consent requirements Choose written or oral consent  FORMCHECKBOX  Written Consent - submit the consent form(s) with this application. If subjects are minors, provide a parental consent form with a minor assent form. Consent Forms included with this submission:  FORMCHECKBOX  Adult Participant  FORMCHECKBOX  Surrogate Decision Maker/Legally Authorized Representative (LAR) Consent  FORMCHECKBOX  Parental Permission with Child Assent  FORMCHECKBOX  Foreign language consent & certification  FOR     FHIJXY򹴪||gV>/j* hDhbCJOJQJU^JaJ hDh\CJOJQJ^JaJ)jhDh\CJOJQJU^JaJhDh\OJQJ^Jh>^OJQJ^JhNcOJQJ^Jh,5CJOJQJaJhBu5:CJ\ hj :'jhn?w5:CJU\mHnHujlh6{/h_ v:Ujh_5h_ v:Ujhfh_ vUh6{/h_ v: h`:   [}kd@* $$IfTlFL # t 6    44 lapyt/%T$ u$Ifa$gd6{/ u$Ifgd6{/ ugd` HI y ! $  <<$Ifa$gd7Vpp<<^p`gd_gd_ v & Fgd/%gd\gd3 @gd^ ugdBuYZyȷsbJ<h_ vCJOJQJ^JaJ/jE+ hDhbCJOJQJU^JaJ hDhb0CJOJQJ^JaJ hDhWLCJOJQJ^JaJ$hQh/%0JCJOJQJ^JaJ#jh/%CJOJQJU^JaJh/%CJOJQJ^JaJ hDhu2CJOJQJ^JaJ hDhc'CJOJQJ^JaJ hDh\CJOJQJ^JaJ)jhDh\CJOJQJU^JaJ           K L g h l p s t u x y 򴢴~m~\K hDh*UCJOJQJ^JaJ hDh_ vCJOJQJ^JaJ hDhJCJOJQJ^JaJ hDhsgCJOJQJ^JaJ$hQh/%0JCJOJQJ^JaJ#jh/%CJOJQJU^JaJh/%CJOJQJ^JaJ hDhu2CJOJQJ^JaJh_ vCJOJQJ^JaJ hDhc'CJOJQJ^JaJh6cwCJOJQJ^JaJy z $ ٳٳ٥ٳraJJ,hDhh>z5B*CJOJQJ^JaJph hDh?CJOJQJ^JaJhAtGCJOJQJ^JaJ$hQh/%0JCJOJQJ^JaJ#jh/%CJOJQJU^JaJh/%CJOJQJ^JaJh`CJOJQJ^JaJ/j+ hDh`CJOJQJU^JaJ hDh`CJOJQJ^JaJ)jhDh`CJOJQJU^JaJ$ % , 9 ; @ U խkV>V>/ *hsyh_ v5B*CJOJQJ^JaJph) *h_ v5B*CJOJQJ^JaJph2 *h/%h_ v5>*B*CJOJQJ^JaJph&h_ v5B*CJOJQJ^JaJph&hKP5B*CJOJQJ^JaJph&hOF5B*CJOJQJ^JaJph&hT5B*CJOJQJ^JaJph,hDhh>z5B*CJOJQJ^JaJph&h,@5B*CJOJQJ^JaJph   ! 5 G Z xq]F]444#h>%h_5CJOJQJ^JaJ,h eh_5B*CJOJQJ^JaJph&h_5B*CJOJQJ^JaJph hsh_h_5CJOJQJ^JaJ#h eh_5CJOJQJ^JaJ&hNc5B*CJOJQJ^JaJph&h?<_5B*CJOJQJ^JaJph&h_ v5B*CJOJQJ^JaJph) *h_ v5B*CJOJQJ^JaJph) *h$y5B*CJOJQJ^JaJph! 5 G Z x o x <<$If]gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp$  <<$Ifa$gd7Vp$  $Ifa$gdNcZ x y l m n o w x Ųբŏ}l]K]K<h eh_CJOJQJ^J#hr|Nh_5CJOJQJ^JaJh_5CJOJQJ^JaJ hwe9h_CJOJQJ^JaJ#hwe9h_5CJOJQJ^JaJ$h eh_5B*OJQJ^JphhXh_50J5OJQJ^J$h_5h_55B*OJQJ^Jphh_55B*OJQJ^Jph'jh_55B*OJQJU^Jph,hBh_5B*CJOJQJ^JaJph H;/ $$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd_kd5, $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT    . / 0 1 2 3 b c u v s*j/ h'\h_5OJQJU^J*jK. h'\h_5OJQJU^Jh'\h_5CJOJQJ^J*j- h'\h_5OJQJU^J$jh'\h_5OJQJU^Jhjh_5OJQJ^Jh_5OJQJ^Jh'\h_5OJQJ^J) $kdz- $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT$<<$If]a$gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp   1 2 $<<$If]a$gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp $$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd7Vp2 3 b c H;- $7$8$H$Ifgd_5 <<$Ifgd7Vpkd. $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpTc u $<<$If]a$gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp $$Ifa$gd7Vp H=1 $$Ifa$gd7Vp <$Ifgd7Vpkd0 $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT !):;LSTbcdeftuvwxɳɣɘɘɊt^ɣSh_5OJQJ^J*j3 h'\h_5OJQJU^J*j2 h'\h_5OJQJU^Jhjh_5OJQJ^Jh,@5OJQJ^Jh'\h_5CJOJQJ^J*jI1 h'\h_5OJQJU^Jh'\h_5OJQJ^J$jh'\h_5OJQJU^J*j0 h'\h_5OJQJU^J $kd1 $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT$<<$If]a$gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp LSew$<<$If]a$gd7Vp$<<$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd7VpwxH;++$<<$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd7Vpkdv3 $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT&񢞞lXIhE5CJOJQJ^JaJ&hn(Z5B*CJOJQJ^JaJph&hE5B*CJOJQJ^JaJph,hMhn(Z5B*CJOJQJ^JaJph hNchNchNch'\h_5CJOJQJ^J*j4 h'\h_5OJQJU^J$jh'\h_5OJQJU^J*jG4 h'\h_5OJQJU^Jh'\h_5OJQJ^J4///gdNckd/5 $$IfTl\&: F t0'44 laXpyt7VpT$<<$If]a$gd7VpJ`$<<$Ifa$gd7Vp$$7$8$H$Ifa$gd7Vp$  <<$Ifa$gd7VpgdNc &2IJQVWY`des~ϮubRuChn(Z5CJOJQJ^JaJh_ v5B*OJQJ^Jph$hMh_ v5B*OJQJ^Jph$hMhn(Z5B*OJQJ^Jph,h{ihn(Z5B*CJOJQJ^JaJphhx5CJOJQJ^JaJ#h{ih_ v5CJOJQJ^JaJh$y5CJOJQJ^JaJh_ v5CJOJQJ^JaJh6cw5CJOJQJ^JaJ#h{ihn(Z5CJOJQJ^JaJ<=>LMNOP^_`abϹϮϝ|hYNhn(Z5OJQJ^JhMhn(ZCJOJQJ^J'j07 hMhn(ZOJQJU^J'j6 hMhn(ZOJQJU^JhMhn(ZOJQJ^J!jhMhn(ZOJQJU^Jh55OJQJ^Jh_ v5OJQJ^Jh 5OJQJ^JhPzhn(Z5OJQJ^J#hwe9hn(Z5CJOJQJ^JaJ hwe9hn(ZCJOJQJ^JaJ=OaaTDD$<<$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd7Vpkd6 $$IflF>l!R&.T t0(6    44 lapyt/%abcVVFF$<<$Ifa$gd7Vp <<$Ifgd7Vpkd7 $$IflF>l!R&.T t0(6    44 lapyt/%op~ӿӫӜ}p\}p}pH}pp'jp: hMh}cOJQJU^J'j9 hMh}cOJQJU^JhMh}cOJQJ^J!jhMh}cOJQJU^JhPzh}c5OJQJ^JhMhn(ZCJOJQJ^J'j8 hMhn(ZOJQJU^J'j\8 hMhn(ZOJQJU^JhMhn(ZOJQJ^J!jhMhn(ZOJQJU^JhPzh55OJQJ^JocVFF$<<$Ifa$gd|Q <<$Ifgd|QkdD9 $$IflF>l!R&.T t0(6    44 lapyt/%cVFF$<<$Ifa$gd|Q <<$Ifgd|Qkd: $$IflF>l!R&.T t0(6    44 lapyt/%46blnȴȠȜxeSAS"hhsg5CJOJQJ\^J"hh35CJOJQJ\^J%hh35:CJOJQJ\^Jhh3:OJQJ^J hNchNchn(Z:OJQJ^JhNchn(Z'j< hMh}cOJQJU^J'j; hMh}cOJQJU^JhMh}cOJQJ^J!jhMh}cOJQJU^JhPzh}c5OJQJ^Jh_ v5OJQJ^J46niiid_ZQ ugd3gd3gdNcgdn(Zgdn(Zkd< $$IflF>l!R&.T t0(6    44 layt/%npr޳ޠxcR:c/j> hh3CJOJQJU^JaJ hh3CJOJQJ^JaJ)jhh3CJOJQJU^JaJ&hh35CJOJQJ\^JaJ&hhe5CJOJQJ\^JaJ%hh35:CJOJQJ\^J(jhh3CJU^JmHnHu+j= hh3CJOJQJU^J%jhh3CJOJQJU^Jhh3CJOJQJ^J6hkd= $$Ifl$h% t0644 laytKEE u$IfgdKEE   "$&(*,.0v^GGGGG,jhh4=CJU^JaJmHnHu/j> hh4=CJOJQJU^JaJ hh4=CJOJQJ^JaJ)jhh4=CJOJQJU^JaJ h4=5CJOJQJ\^JaJ%hh35:CJOJQJ\^J&hh35CJOJQJ\^JaJ)jhh3CJOJQJU^JaJ,jhh3CJU^JaJmHnHu24"hkdi? 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Rationale for Requesting Waiver of Documentation of Consent  FORMCHECKBOX  A signed consent form would be the only record linking the subject and the research, and the principal risk of a subject signing a consent form would be potential harm resulting from a breach of confidentiality. Each subject will be asked whether they want documentation linking them to the research, and their wishes will govern. Explain  FORMTEXT       ------------OR -------------------  FORMCHECKBOX  The research presents no more than minimal risk of harm to subjects and involves no procedures for which written consent is normally required outside the research context. Explain  FORMTEXT       ------------OR -------------------  FORMCHECKBOX  The subjects or Legally Authorized Representatives (LARs) are members of a distinct cultural group or community in which signing forms is not the norm, that the research presents no more than minimal risk of harm to subjects, and provided there is an appropriate alternative mechanism for documenting that informed consent was obtained. Explain  FORMTEXT       Note: Documentation of HIPAA authorization cannot be waived. Informed Consent Process - required unless a waiver of consent is requested  FORMCHECKBOX  Not applicable; Waiver of Consent requested (a) How and by whom will initial contact with potential subjects take place?  FORMTEXT       (b) Where and when will the consent interview take place?  FORMTEXT       (c) Describe the steps that will be taken to minimize the possibility of coercion or undue influence.  FORMTEXT       (d) What is(are) the primary language(s) of prospective subjects or their legally authorized representatives (LAR)?  FORMTEXT       (e) What are the languages used by those obtaining consent?  FORMTEXT       Federal regulations for the protection of human subjects require that informed consent information be presented  in language understandable to the subject and, in most cases, that informed consent be documented in writing (45CFR46.116 and 117). If an investigator is planning to consent non-English speaking subjects, the KUSM-W Institutional Review Board requires a separate consent form to be drafted in the language of the population. Subsequently, the non-English consent form version must be certified by professional translator and proof of such provided to the KUSM-W IRB. FOR ADULT STUDIES ONLY: Will all adult subjects be able to consent for themselves? (a)  FORMCHECKBOX  Yes (b)  FORMCHECKBOX  No; It is expected that all subjects will need a surrogate decision-maker/LAR (c)  FORMCHECKBOX  No; It is expected that some subjects may need a surrogate decision-maker/LAR If (c), how will study personnel assess the capacity of the subject to consent and to comprehend the consent?  FORMTEXT       If (b) or (c), do you plan to obtain written assent from the subjects?  FORMTEXT       Privacy and Confidentiality How will subjects be identified? Check all that apply  FORMCHECKBOX  Selection during the course of usual clinical care  FORMCHECKBOX  Chart reviews by persons involved in the patients care  FORMCHECKBOX  Chart reviews by persons not involved in the patients care  FORMCHECKBOX  Self-referral in response to IRB approved ads or web-sites  FORMCHECKBOX  Referrals from outside physicians  FORMCHECKBOX  Database searches; specify the database:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Other  FORMTEXT       (b) What measures will you take to protect privacy during the recruitment and consenting process?  FORMTEXT       (c) What measures will you take to protect the privacy interests of subjects during the conduct of the study?  FORMTEXT       (d) How will you protect the confidentiality of data? Include information about where the data will be stored and persons who will have access to the data.  FORMTEXT       (e) Indicate whether or not a Certificate of Confidentiality will be obtained for this study. A Certificate of Confidentiality may be appropriate in studies where sensitive information will be collected during the research (e.g., illicit drug use, illegal activities, genetic data, HIV status).  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, provide a copy of the Certificate of Confidentiality XI. Data Security Will identifiable data be transmitted electronically from one entity to another?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, describe the type of data, where it comes from, where it will be stored, and the plans for secure transmission:  FORMTEXT       NOTE: Any identifiable data transmitted electronically, outside the institution where it was obtained, MUST be encrypted. (b) Where will electronic study data be housed/stored, even temporarily? Check all that apply:  FORMCHECKBOX  Web server hosted by sponsor, collaborator or data coordinating center  Specify:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  KUMC CRIS system  FORMCHECKBOX  KUMC REDCap server  FORMCHECKBOX  KUMC-supported network drive (e.g., S: drive, J: drive)  FORMCHECKBOX  WSU-supported network drive (e.g., S: drive, J: drive)  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi supported network drive  FORMCHECKBOX  KUMC-owned laptop, tablet, iPad or other KUMC-owned mobile device. (KUMC data cannot be stored on a flash drive)  FORMCHECKBOX  WSU-owned laptop, tablet, iPad, flash drive or other mobile device.  FORMCHECKBOX  Ascension Via Christi-owned laptop, tablet, iPad, flash drive or other mobile device  FORMCHECKBOX  Other servers, devices or drives: specify  FORMTEXT       Does the study involve inputting or storing data on a mobile device?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, describe how the information on the device is secured:  FORMTEXT       NOTE: Any data housed or stored, even temporarily, on a mobile device (laptop, tablet, iPad, flashdrive, etc.) MUST be encrypted. Will study personnel electronically transmit identifiable data or samples to a recipient outside of their own institution?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, describe the type of data, where it comes from, where it will be stored, and the plans for secure transmission:  FORMTEXT       Will study personnel electronically receive identifiable data or samples from an outside institution?  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  Yes If yes, describe the type of data, where it comes from, where it will be stored, and the plans for secure transmission:  FORMTEXT       XII. Child/Minor Studies Only  Risk Assessment  FORMCHECKBOX  Not Applicable; this is not a pediatric study All studies involving children must undergo a separate risk assessment. Please indicate below your judgment of the research risks. Check only one.  FORMCHECKBOX  The research does not involve greater than minimal risk. (45 CFR 46.404) Rationale for Decision  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  The research involves greater than minimal risk but presents the prospect of direct benefit to the individual subjects. (45 CFR 46.405) Rationale for Decision  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  The research involves greater than minimal risk and no prospect of direct benefit to individual subjects, but is likely to yield generalizable knowledge about the subjects disorder or condition. (45 CFR 46.406) Rationale for Decision  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  The research is not otherwise approvable but presents an opportunity to understand, prevent, or alleviate a serious problem affecting the health or welfare of children. (45 CFR 46.407) Rationale for Decision  FORMTEXT       Administrative Certification As Department Chair or Chair representative/Division Director/Dean/Executive Administrator/Center Director, I approve the submission of this proposal. The principal investigator is qualified, and adequate resources (in terms of time, assistance, equipment, support services and finances) are available to safely conduct the research. Method of Scientific Review (check all that apply)  FORMCHECKBOX  The scientific review has already been accomplished: The individuals/groups below have determined that the research uses procedures consistent with sound research design, which do not unnecessarily expose subjects to risk; the research is likely answer the proposed question; and the knowledge reasonably expected to result from the research has scientific importance.  FORMCHECKBOX  Department Chair/Director/Dean or a designee*  FORMCHECKBOX  KUMC Protocol Review & Monitoring Committee (PRMC)  cancer and cancer related studies (Applicable only in prospective studies)  FORMCHECKBOX  NIH  FORMCHECKBOX  Other external review process: Specify  FORMTEXT       *Include a copy of the department scientific review checklist and any correspondence between the investigator and the scientific reviewer. The Scientific Merit Review checklist is located here:  HYPERLINK "http://wichita.kumc.edu/research-compliance/forms.html" http://wichita.kumc.edu/research-compliance/forms.html  FORMCHECKBOX  The proposal is being referred for scientific review by:  FORMCHECKBOX  PRMC (Protocol Review and Monitoring Committee) cancer and cancer-related proposals _______________________________________ ____________________ Chair/ Director/Designee Signature Date _______________________________________ Print Name     KUSM-W, AVCH-W, WSU Application Ver: August 2020 PAGE  Page  PAGE 6 of  NUMPAGES 13 Revised 2/2/2009 Retrospective Application Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 11 Application For Review of Human Subject Research *This form must be typed* DFbdfhvxٛoWWWWWٲ?/hf=ht'56B*CJOJQJ^JaJph/jh5<ht'>*CJU^JaJmHnHu2j[ h5<ht'>*CJOJQJU^JaJ#h5<ht'>*CJOJQJ^JaJ,jh5<ht'>*CJOJQJU^JaJht'5CJOJQJ^JaJ/j hf=ht'CJOJQJU^JaJ hf=ht'CJOJQJ^JaJ)jhf=ht'CJOJQJU^JaJDDF p0^p`0gdt'^gdt' 8^gdt'0p05$7$8$9DH$]0^p`0gd6I 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